Зайцев А.Ю., Назарян Д.Н., Ким С.Ю., Дубровин К.В., Светлов В.А., Ховрин В.В.

Зайцев Андрей Юрьевич (Zajcev A.Yu.), кандидат медицинских наук, ведуший науч-ный сотрудник, отделения Анестезиологии и реаниматологии I, ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, врач анестезиолог-реаниматолог отделения анесте-зиологии и реаниматологии УКБ № 1, ГОУ ВПО I МГМУ им. И.М. Сеченова
Назарян Давид Назаретович (Nazaryan D.N.) кандидат медицинских наук, хирург отде-ления пластической и микрохирургии УКБ № 1, ГОУ ВПО I МГМУ им. И.М. Сеченова
Ким Станислав Юрьевич (Kim S. Yu.) врач-рентгенолог, отделения рентгенодиагно-стики и компьютерной томографии, ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН
Дубровин Кирилл Викторович (Dubrovin K.V.), аспирант кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ, ГОУ ВПО I МГМУ им. И.М. Сеченова
Светлов Всеволод Анатольевич (Svetlov V.A.), главный научный сотрудник, доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН, доцент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФППОВ, ГОУ ВПО I МГМУ им. И.М. Сеченова
Ховрин Валерий Вячеславович (Hovrin V.V.), заведующий отделением рентгенодиаг-ностики и компьютерной томографии, ФГБУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Резюме

Несмотря на большое количество различных методов нейровизуализации, существуют определенные сложности при проведении регионарных блокад 2 и 3 ветви тройничного нерва. Сохраняющиеся проблемы связаны со сложной анатомической структурой данной области. Применение нейростимуляции, не всегда эффективно и, как правило, связано с неправильной интерпретацией развития двигательного ответа на стимуляцию. Изменение тактики предполагающей поиск парестезий, улучшает ситуацию. Применение новых методов нейровизуализации (3D-КТ), также позволяет уменьшить число неудач при проведении блокад ветвей тройничного нерва к минимуму.

Ключевые слова

Нейровизуализация, нейростимуляция, ультразвуковое наведение, комбинация ультразвукового наведения и нейростимуляции, режимы нейростимуляции для чувствительных и двигательных нервов, местные анестетики, лидокаин, бупивакаин, окологлазничная блокада по Войно-Ясенецкому, подскуловая блокада по Вайсблату, парестезия, мышечный ответ, регионарные блокады, тройничный нерв, блокада Гассерова узла, анатомические ориентиры, неразвившийся блок, латерализация блока, нейростимулятор, тест “pin-prick” 3D-компьютерная томография, анатомические деформации лицевого черепа.

Введение

Современные тенденции в нейровизуализации связаны с использованием различных диагностических методов, таких как нейростимуляция, ультразвуковое на-ведение (УЗИ) [1] и их сочетания [2]. Несмотря на кажущуюся простоту, частота неудач при блокаде ветвей тройничного нерва, по данным ESRA, достигает 29% при нижне- [3] и не менее 15% верхнечелюстного нервов [3]. Использование нейростимуляции незначительно улучшает ситуацию, так как не менее 5-12% блокад ветвей тройничного нерва остаются неэффективными или частично эффективными. [3] Применение для нейровизуализации ультразвука более перспективно, но возможности его использования ограничивает необходимость располагать высокочастотными датчиками, специально обученным персоналом, так как верхне- и нижненечелюстной нерв располагается на глубине от 2 до 6 см от кожи в окружении костных структур [4].

Вместе с тем, наличие четких костных ориентиров (овальное окно - для нижнечелюстного нерва, крылонебная ямка - для верхнечелюстного нерва) представляет возможность привлечения рентгенологических методов, из которых наиболее информативным является 3D компьютерная томография (КТ). Анализ литературы (Medline) не выявил работ, посвященных 3D КТ наведению при стволовых блокадах ветвей тройничного нерва. В то же время имеются данные о такой возможности при блокаде Гассерового узла (крылонебный ганглий) под 3D КТ наведением круглого отверстия [5];[6].

Цель исследования

Проанализировать причины неудач при нейростимуляции стволовых структур и разработать принципы 3D КТ наведения при стволовых регионарных блокадах верхне- и нижнечелюстного нервов.

Материалы и методы

Исследования были выполнены у 44 пациентов, в возрасте от 28 до 71 г., которым, по оперативным показаниям, потребовались блокады 2 и 3 ветви тройничного нерва. Пациенты составили 6 групп с учетом техники регионарной блокады, режимов нейростимуляции или применения 3D КТ-наведения.

Для выполнения блокад нервов использовали изолированную иглу и нейростимулятор «Стимуплекс HNS 12» (B/Braun). Параметры нейростимуляции нижнечелюстного нерва (нейростимуляция двигательного нерва): продолжительность 0,1 мс, сила тока 1-0,3 мА с достижением двигательного ответа. Параметры нейростимуляции верхнечелюстного нерва (нейростимуляция чувствительного нерва): продолжительность импульса 0,3 мс, сила тока 1-0,3 мА и частотой 1 Гц.

В 1 группу (контрольную) вошли 8 больных, которым была проведена около-глазничная блокада (по Войно-Ясенецкому) [7] в соответствии с рекомендациями ESRA, с параметрами нейростимуляции для чувствительных нервов, и с обязательным достижением парестезии. [3]
Во 2 группу были включены 5 пациентов, которым была выполнена подскуловая блокада верхнечелюстного нерва (по С.Н. Вайсблату) [7];[9] с параметрами нейростимуляции так же для чувствительных нервов, но без достижения парестезии [3].

3 группу составили 12 пациентов, которым была выполнена подскуловая блокада нижнечелюстного нерва (по С.Н. Вайсблату) с параметрами нейростимуляции для двигательных нервов с достижением минимального мышечного ответа при стимуляции силой тока 0,3 мА без достижения парестезии.

В 4 группу были включены 11 пациентов с блокадой верхнечелюстного нерва, у которых были использованы параметры нейростимуляции для чувствительного нерва с обязательным достижением парестезии.

В 5 группу вошли 8 больных с блокадой нижнечелюстного нерва по С.Н. Вайсблату, у которых были использованы параметры нейростимуляции для чувствительного нерва с обязательным достижением парестезии.

Остальным 5 пациентам мужского пола (6 группа) подведение иглы к овальному отверстию или крылонебной ямке выполняли используя данные 3D-компьютерной томографии (Siemens). Для предупреждения повреждения нерва проводили нейростимуляцию с параметрами для чувствительного нерва. Доза Rg-излучения не превышала допустимых значений.

Регионарные блокады выполняли смесью растворов местных анестетиков (0,25 % бупивакаина с адреналином (1:200000) и 1% раствора лидокаина), приготовленную ex tempore. Непосредственно вводили 3-5 мл смеси местных анестетиков к каждому нерву. Доза бупивакаина не превышала 2 мг/кг, а лидокаина - 10 мг/кг. Эффективность РБ оценивали тестом «pin-prick».

Сравнение полученных результатов проводили непараметрическим методом 2 в программе SPSS 20 для Mac Os.

Результаты и их обсуждение

Выполнение РБ по общепринятым рекомендациям было эффективно в 88,9 % при окологлазничном доступе к верхнечелюстному нерву, в 71,4% при подскуловом доступе к верхнечелюстному нерву и в 70,6% при блокаде подскуловым доступом к нижнечелюстному нерву. (Таблица №1) Более высокая частота удачных блокад по В.Ф. Войно-Ясенецкому (p<0,05 по сравнению с подскуловыми блокадами), вероятно, была связана с техникой выполнения, которая основана на достижении парестезии при нейростимуляции с уменьшением силы тока до 0,3 мА.

*p<0,05 - по сравнению с группами с парестезией

Высокая частота неудач стволовой блокады верхнечелюстного нерва подскуловым доступом напрямую связана с неправильной трактовкой двигательного ответа на нейростимуляцию. Необходимо помнить, что верхнечелюстной нерв является чисто чувствительным нервов и не содержит двигательных волокон. Поэтому появление двигательного ответа связано с прямой стимуляцией жевательной мышцы, а при проведении иглы в крылонебную ямку со стимуляцией латеральной или медиальной крылонебных мышц [9].

Таким образом, наличие двигательного ответа не должно восприниматься, как эффективная нейровизуализация верхнечелюстного нерва и введение местного анестетика, в таком случае, будет осуществлено в толщу мышцы. В свою очередь, внутри-мышечное введение местного анестетика будет препятствовать его распространению по крылонебной ямке и диффузии к веткам верхнечелюстного нерва.

Высокая частота неудач при блокаде нижнечелюстного нерва по С.Н. Вайсблату, даже при достижении мышечного ответа, связана с анатомическими особенностями отхождения чувствительных и двигательных волокон. Чувствительные волокна начинают отделяться от ствола нижнечелюстного нерва непосредственно после его выхода из овального отверстия [10]. Кроме того, в отличие от регионарных блокад на конечностях, когда эффективность нейростимуляции в проксимальных отделах оценивается по мышечному ответу в дистальных отделах, нейростимуляция нижнечелюстного нерва приводит к мышечному сокращению в той же области. В свою очередь, такое сокращение жевательных мышц в ответ на стимуляцию нерва легко спутать с мышечным сокращением на непосредственное раздражение мышцы.

Таким образом, для эффективной блокады нижнечелюстного нерва необходимо подвести иглу как можно ближе к овальному отверстию и получить парестезию. Введение местного анестетика, ориентируясь на мышечную стимуляцию, может быть связано или с непосредственной стимуляцией жевательной мышцы или со стимуляцией чисто двигательных ветвей или смешанного нижнего альвеолярного нерва [9].

Изменение тактики, которая связана с получением парестезии, способствовало росту числа удачных подскуловых РБ верхнечелюстного нерва до 90,2 % и нижнечелюстного нерва до 88,2 %, соответственно. Вместе с тем, около 10% неудач сохранялись при любых видах блокад, что, вероятно, связано с анатомическими особенностями.

Использование 3D-КТ наведения позволяет избежать подобных неудач. С по-мощью 3D-КТ удается четко идентифицировать первичный ориентир для подскуловых блокад (крылонебный отросток) (Рис. 1), с последующем проведении иглы в крылонебную ямку при блокаде верхнечелюстного нерва (Рис. 2) или к овальному отверстию при блокаде нижнечелюстного нерва (Рис. 3). Причем во всех удачных случаях (n=4) иглу удалось подвести к необходимому анатомическому ориентиру после второй серии снимков, что позволило избежать чрезмерного увеличения дозы рентгеновского излучения.

Рисунок 1. 3D-КТ наведение на первичный ориентир (наружная пластинка крылонебного отростка) при стволовых подскуловых блокадах верхне- и нижнечелюстного нервов по С.Н. Вайсблату

1. Скуловая дуга 2. Крылонебный отросток 3. Скуловая кость 4. Слуховой проход 5. Суставной отросток нижней челюсти 6. Игла 7. Венечный отросток нижней челюсти 8. Ветвь нижней челюсти

Рисунок 2. 3D-КТ наведение при подскуловаой стволовой блокаде верхнечелюстого нерва по С.Н. Вайсблату

1. Скуловая дуга 2. Игла 3. Нижняя челюсть 4. Крылонебное пространство 5. Крылонебный отросток 6. Овальное отверстие

Рисунок 3. 3D-КТ наведение при подскуловой стволовой блокаде нижнечелюстого нерва по С.Н. Вайсблату

1. Скуловая дуга 2. Игла 3. Ветвь нижней челюсти 4. Крылонебный отросток 5. Овальное отверстие

Сочетанное применение нейростимуляции и 3D-КТ сделало возможным безопасное продвижение иглы и позволило избежать повреждения нерва. Иглу располагали таким образом, чтобы получить чувство парестезии при снижении силы тока до 0,3 мА. В этих случаях не было необходимости в рекомендованном ограничении продвижения иглы до границы на уровне наружной пластинки крылонебного отростка в связи с опасностью повреждения верхне- и нижнечелюстного нервов [3].

Кроме того, использование 3D-КТ позволяет понять причины неудач при выполнении РБ на лице. Расположение конца иглы на границе крылонебного отростка (Рис. 4), как это рекомендовано в большинстве руководств по РА, приводит к латерализации блока из-за невозможности распространения местного анестетика к внутренним отделам крылонебной ямки. Отклонение конца иглы от овального отверстия, (Рис. 5), было причиной распространения местного анестетика в зоне отдаленной от основного ствола нижнечелюстного нерва и неэффективной РБ, несмотря на видимый мышечный ответ на нейростимуляцию силой тока 0,3 мА.

Рисунок 4. Латерализация блока при выполнении стволовой скуловой блокады вехнечелюстного нерва по С.Н. Вайсблату

1. Игла 2. Скуловая дуга 3. Скуловая кость 4. Зона эффективного блока 5. Вырезка нижней челюсти 6. Крылонебное пространство 7. Крылонебный отросток

Рисунок 5. Отклонение иглы от овального отверстия как причина неудачной стволовой скуловой блокады нижнечелюстного нерва по С.Н. Вайсблату

1. Игла 2. Скуловая дуга 3. Овальное отверстие 4. Сосцевидный отросток 5. Крылонебный отросток

Таким образом, сочетанное использование 3D-КТ наведения и нейростимуля-ции представляет собой новый высокоэффективный метод нейровизуализации при стволовых блокадах верхне- и нижнечелюстного нервов.

Заключение

Проведенное исследование продемонстрировало необходимость в изменении стратегии и тактики при нейровизуализации с помощью нейростимуляции при стволовых блокадах верхне- и нижнечелюстного нервов. Попытки ориентироваться на мышечный ответ являются ошибочными при нейростимуляции чувствительного верхнечелюстного нерва и недостаточно эффективными при нейростимуляции смешанного нижнечелюстного нерва. Для эффективного использования нейростимуляции, в любом случае необходимо получение парестезии.

3D КТ является высокоэффективным методом наведения иглы для выполнения РБ благодаря наличию четких костных ориентиров. Это особенно актуально у пациентов с врожденными и приобретенными аномалиями челюстно-лицевой области. Дальнейшие распространение и развитие метода будет возможно при наличии портативных 3D томографов и компьютерных программ моделирования строения нервов.

Литература

1. P. Marhofer, M. Greher, S. Kapral. Ultrasound guidance in regional anaesthesia. Brit-ish journal of Anaesthesia (2005) 94 (1): 7-17
2. X. Capdevila, Ph. Biboulet, D. Morau, et al. Acta Anaesthesiologica Belgica, 2008, 59, 147-154
3. A Pulcini, M.D. & J.-P. Guerin, M.D. Head and neck. In: Handbook of regional anes-thesia ESRA: Learning zone on the official site of “European Society of Regional An-esthesia and Pain Therapy”; 2007. 16-48
4. F. Netter. Head and neck. In.: Atlas of human anatomy. 4th ed. 2007; part. 1: 1-151
5. Fang L, Ying S, Tao W. 3D CT-Guided Pulsed Radiofrequency Treatment for Trigem-inal Neuralgia. Pain practice. 2013 Feb 21. doi: 10.1111/papr.12041. [Epub ahead of print]
6. Pang J, Hou S, Liu M. Puncture of foramen ovale cranium in computed tomography three-dimensional reconstruction. The Journal of craniofacial surgery. 2012 Sep;23(5):1457-9
7. Egorov P.M. Local anaesthesia in dentistry. Moscow: Medicine; 1985.
8. Vajsblat S.N. Local anaesthesia during operations on face, jaws and teeths. SME USSR, Kiev; 1962. p.277
9. Zajcev А.Yu., Svetlov V.А., Dubrovin К.V. et al. The features of neurostimulation during regional blocks in reconstructive maxilla-facial surgery. In.: Information IV In-ternational conference. «The problem of security in anaesthesiology». 2011
10. S.N. Vajsblat. Local anaesthesia during operations on face, jaws and teeths. SME USSR, Kiev; 1962. с.118