Караян А.С., Назарян Д.Н., Сенюк А.Н., Кравченко Д.В., Мохирев М.А., Снегирев Л.А., Саратовцев Д.В.

Отделение пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского

Современный хирург, специализирующийся по челюстно-лицевому профилю, во многом потерял способность удивляться тем вещам, которые еще несколько лет назад казались чудом – постановка имплантата в альвеолярный отросток давно стала обыденностью в челюстно-лицевой хирургии, равно как и шаблоны, которые многими специалистами используются для имплантации. Однако не только популярными приемами ограничивается мастерство челюстно-лицевого хирурга – создание условий для качественной установки имплантатов тоже является неотъемлемой частью мастерства.

 

Методологическая основа, положенная в фундамент планирования операции по имплантации при оптимальном ее использовании, дает хирургу отличную возможность для выбора правильной тактики, даже если планируется применять аутокостные блоки для костной пластики – в таком случае для дальнейших действий будет получена максимально удобная ортопедическая основа. Именно исходя из данных соображений мы в первую очередь выполняем костную пластику для того, чтобы обеспечить установку имплантата нужного размера.

 

В процессе повседневной жизнедеятельности мышечная и жировая ткань могут изменяться по объему и принимать различные формы в зависимости от того, какие действия являются господствующими у того или иного человека. Тоже самое распространяется на все клетки организма – в том числе и на те, которые составляют костную ткань.

 

Именно поэтому после того, как зуба в ротовой полости в силу каких-либо причин не стало, альвеолярный отросток претерпевает костную атрофию как в вертикальном измерении, так и по ширине. Для того чтобы восстановить необходимый объем нужно нарастить костную ткань, для чего используются собственные кости пациента.

 

Несмотря на настойчивую рекламу искусственных блоков, их эффективность ниже, чем пытаются уверить их производители. Статистика по приживлению искусственных блоков составляет примерно четыре случая из десяти, при этом атрофия может составлять около половины по объему. Кроме того, толстые имплантаты в протетике значительно больше выигрывают по отношению к своим более тонким собратьям.

 

Методики и материалы

 

Для того чтобы признать имплантацию возможной, операционное поле должно отвечать ряду требований, но одно из главнейших из них – это наличие костной ткани в достаточном количестве на том месте, где планируется установка имплантата. Если количество костной ткани в участке челюсти будет недостаточным в результате атрофии или удаления, то не будет никакой возможности установить внутрикостный имплантат.

 

В зависимости от состояния челюстных костей, если их недостаточно, применяется один из методов наращивания костной массы. Основным способом для этого является аутотрансплантационная технология перемещения костных блоков, до настоящего времени она является не только самой распространенной, но и самой эффективной.

 

Если при аутотрансплантации используется костная ткань с нижней челюсти, то это позволяет в значительной мере улучшить качество костной ткани там, куда производится перемещение и заодно сократить время, которое потребуется на приживление.

 

Обусловлено это тем, что изначально костная ткань нижней челюсти развивается как мембранная кость, а мыщелковые отростки имеют в своем истоке энхондральный предшественник кости. Как и все аутотрансплантаты, взятые из мембранных костей, из нижнечелюстных костей трансплантаты реваскулизируются очень быстро в сравнении с энхондральными костями, благодаря чему происходит значительное сохранение объема трансплантата по сравнению с другими способами трансплантации, а приживление к ложу реципиента практически никогда не вызывает никаких осложнений.

 

Некоторые ученые, не отрицая максимальную выгодность в силу высокой эффективности, применения аутотрансплантатов из кости нижней челюсти, выводят причину не в схожей типологии, а в схожести происхождения, что обуславливает близость биохимических параметров между протоколлагенами двух костных участков. Еще одной причиной удачного приживления кости мембранного типа может быть наличие у нее предпочтительной трехмерной структуры, также от рассасывания аутотрансплантат из нижней челюсти уберегает и наличие значительного кортикального слоя, что тоже затрудняет его быстрое рассасывание.

 

Кроме того, забор костного аутотрансплантата из нижней челюсти является наиболее предпочтительным и с точки зрения многих пациентов, так как он производится через внутреннюю поверхность ротовой полости и поэтому не оставляет заметных эстетических дефектов и отличается небольшой послеоперационной болезненностью, что способствует легкости и отсутствию опасений со стороны пациентов при принятии решения о проведении операции.

Рис. 1. Забор аутокостного блока с ветви нижней челюсти слева у пациента с утратой 35, 36, 37 и атрофией альвеолярного отростка по толщине.

 

Большинство специалистов придерживаются классической методики установки дентальных имплантатов после приживления костных аутоблоков, мы пришли к выводу, что в тех случаях, когда существуют условия для первичной фиксации, возможна имплантация одномоментно с костной пластикой, это позволяет пациенту сэкономить 4 месяца до протезирования.

 

Рис. 2. Выполнена дентальная имплантация, однако передняя верхняя ? имплантатов не погружены в кость, затем пересадка смоделированного костного блока.

 

По той же методике возможна имплантация на верхней челюсти, особенностью одномоментной имплантации и костной пластики заключается в том, что здесь особенно важна конгруентность костного трансплантата и ложа для пересадки. Немаловажным является ушивание раны созданием слисто-надкостничных «мешков». Что позволяет избежать расхождения швов, благодаря оттоку скопившейся крови и обеспечивать наиболее объемную площадь для питания и соответственно для заживления.

 

Рис. 3. Ушивание раны над костными блоками П-образными и узловыми швами в два слоя, то есть созданием «мешочков».

 

Аналогичная методика возможна при работе на верхней челюсти.

 

Рис. 4. Выполнена одноментная имплантация и аутрансплантация подбородочного аутокостного блока в области 22, 24, 25, 26, 27.

 

В тех случаях, когда отмечается атрофия по толщине в области гайморовой пазухи, возможно выполнение одномоментного синус-лифтинга, имплантации и костной пластики.

 

Рис. 5. Одномоментная имплантация, синус-лифтинг и аутотрансплантация аутоблока с ветви нижней челюсти.

 

Таким образом, разработанная методика одномоментной костной пластики и имплантации позволяет в кратчайшие сроки восстановить атрофированный альвеолярный отросток для имплантации.

В тех случаях, когда невозможна реконструкция альвеолярного отростка расщепленными нижнечелюстными аутокостными блоками мы используем теменные аутотрансплантаты. Особенность теменной области заключается в том, что мы можем совершить забор достаточного количества костной для реконструкции больших дефектов. Коронарный или по - другому венечный разрез необходим, позволяющим без повреждения сосудисто-нервных пучков добираться до нужных областей и местом забора донорского материала. Коронарный разрез не оставляет видимых рубцов, поскольку проходит по волосистой части головы.

На рис. 7 показан забор теменных трансплантатов размерами 6х4 см. Возможен забор и более больших трансплантатов без какого либо вреда для пациента. В последнее время мы ведем исследования, доказывающие восстановление забранной кортикальной пластины в течении нескольких лет.

 

Рис. 6. Полукоронарный доступ: откинут кожно-апоневротический, показан забранный кортикально-губчатый аутотрансплантат размерами 6х4 см.

 

Очень часто альвеолярный отросток атрофируется и по высоте и по толщине таким образом, что возникает стойкий дефект нижней челюсти и высота кости до нижнечелюстного канала не позволяет постановку дентальных имплантатов, в этом случае требуется 3 D реконструкция с воссозданием фрагмента челюсти.

 

Рис. 7. Альвеолярный отросток пациента, перенесшего ДТП, отмечается дефект альвеолярного отростка нижней челюсти, требующий 3 D реконструкции.

 

Рис. 8. Выполнена 3 D реконструкция альвеолярного отростка бикортикальными блоками и аутокостной стружкой, полученной с теменной области.

 

Рис. 9. Схема реконструкции нижней челюсти бикортикальными трансплантатами, фиксирующимися с лингвальной и вестибулярной сторон и костной стружкой между ними.

 

В тех случаях, когда отмечается отсутствие части или всей челюсти вместе с мягкими тканями, мы прибегаем в реконструкции челюстей микрохирургическими аутотрансплантатами.

В реконструкции челюстей основное место играет свойство лоскута с наличием такого количества и качества кости, которое позволит воссоздать анатомическую целостность твердых тканей и в дальнейшем возможность применения для дентальной имплантации и протезирования.

Для тотальных и субтотальных дефектов нижней челюсти предпочтителен малоберцовый кожно-костный лоскут. Малоберцовая кость обладает достаточно большими опорными свойствами, имея в наличие достаточно большое количество кортикального компонента, и легко поддается моделированию для воссоздания анатомических контуров. Подвздошный или по-другому паховый кожно-костный лоскут оптимален для реконструкции небольших дефектов нижней челюсти, в последних случаях возможно иногда применение свободной подвздошной кости.

Для тотальных и субтотальных дефектов верхней челюсти оптимальны лучевой кожно-костный и малоберцовый кожно-костный лоскуты. В тех случаях, когда дефект охватывает скуло-верхнечелюстной контрфорс сочетано с дефектом альвеолярного отростка, возможно выполнить восполнение костного дефекта кортикально-губчатыми теменными трансплантатами и нижнечелюстными, взятыми с ветви и подбородочной области свободными трансплантатами, обладающими мезенхимальным происхождением, что оптимально для реконструкции средней зоны лица.

Безусловно, доминантной остается алгоритм, направленный на приживление лоскута на сосудистой ножке. Если приходится выбирать между удобством для последующей дентальной имплантации в виде наличия кортикальной пластинки костного компонента аутотрансплантата в области воссозданного альвеолярного отростка для последующей имплантации и от этого коим или иным образом снижается надежность работы сосудистого анастомоза, необходимо выбирать надежность приживления.

Часто возникают споры между имплантологами и реконструктивными хирургами о том, как должна располагаться в области дефекта подвздошная кость, однако опыт показывает, что компромиссов не может быть, поскольку при тромбозе сосудистого анастомоза, теряется весь лоскут. Необходимо также понимать, что при расположении губчатого компонента в области альвеолярного отростка не мешает последующей имплантации, поскольку в течение 6 месяцев происходит образование новой.

 

Пациентка Ч., 27 лет, диагноз: остеокластома нижней челюсти слева.

 

Рис. 10. Пациентке выполнена субтотальная резекция нижней челюсти в связи с остеокластомой.

 

Рис. 11. Выполнена пересадка пахового лоскута по предварительной моделировке.

 

Рис. 12.Рентген-сканы после операции и дентальная имплантация.

 

Рис. 13. Состояние зубо-челюстной системы на стадии подготовки к несъемному протезированию.

 

Выводы: аутотрансплантация является «золотым стандартом» в восстановлении челюстей к несъемному протезированию. Для устранения атрофии преимущественно используются нижнечелюстные аутокостные блоки, когда речь идет об аутотрансплантации большими размерами, ежели 4* 3 см, применяются теменные аутотрансплантаты. Для устранения дефектов челюстей применяются микрохирургические аутотрансплантаты.

Безусловно, только аутотрансплантаты позволяют в полной мере подготовить атрофированную или отсутствующую челюсть к несъемному протезированию.

Список литературы:

1. Безруков В.М. Использование костных трансплантатов при костно-реконструктивных операциях на верхней челюсти – Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области, 1989, с.7-9. ЦНМБ, шифр А2 – 8936.
2. Белоусов А.Е. Пластическая реконструктивная и эстетическая хирургия. – СПб., 1998.
3. Вербо Е.В., Неробеев А.И. Реконструктивная лица реваскуляризированными аутотрансплантатами – М., «Медицина», 2008.
4. Караян А.С., Кудинова Е.С., Рабухина Н.А., Перфильев С.А., Голубева Г.И. Одномоментная реконструкция скулоносоглазничного комплекса с использованием свободных костных и хрящевых аутотрансплантатов// Стоматология. - 2003.- Т.82, №5.-С.39-43.
5. Крылов В.С., Неробеев А.И., Миланов Н.О. Пластическое устранение дефектов мягких тканей свободной пересадкой кожно-мышечных лоскутов с использованием микрохирургической техники // Вест. Хир. – 1982. - № 7. – с. 8 – 12.
6. Малаховская В.И. Реабилитация пациентов с дефектами средней зоны лица: дис. … д-ра мед. наук. – М., 1997. – 180 с.
7. Митрошенков П.Н. Пластика тотальных и субтотальных дефектов верхней и средней зон лицевого скелета – Новое в стоматологии – 2005 - № 6. – С. 89-95.
8. Неробеев А.И. Восстановление тканей головы и шеи сложными артериализированными. – М.: Медицина, 1988. – 267 с.
9. Поленичкин В.К. Хирургические методы устранения дефектов и деформаций верхней челюсти с помощью пористого никелида титана – Медицинская наука – практике, 1988, с. 170-171. ЦНМБ; шифр А2-7874.
10. Раднаев С.Н. Протезирование при односторонней резекции верхней челюсти и отсутствии зубов - Реконструктивная хирургия челюстно-лицевой области, 1989, с. 99 – 102, шифр А2 – 8936.
11. Ходоровский М.А. Применение китайского лоскута в реконструктивной микрохирургии конечностей и челюстно-лицевой области - Проблемы микрохирургии, 1989, с. 71 – 72.
12. Федерико Эрнандес Альфаро. Костная пластика в стоматологической имплантологии – М., изд. дом «Азбука», 2006.
13. Шендеров А.Ю., Ортопедическое лечение больных с приобретенными дефектами верхней челюсти, дис. канд. мед. наук – 1990, ЦНМБ; шифр 02-12815.
14. Юсупова З.Х. Комплексная реабилитация больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти опухолевого и другого происхождения – дис. – 2005.
15. Acland R. Trombus formation in microvascular surgery: an experimental study of the effects of surgical traumosurgery // Surgery - 1973. – Vol. 73, N5. – P. 766 – 771.
16. Aragon S.B., Van Sickels J.E., et al. The effect of orthognathic surgery on mandibular range of motion // J. Oral Maxillofac. Surg.- 1985. - Vol.43. - P. 938-943.
17. Arnett G.W., Tamborello J.A. Progressive Class II development: female idiopathic condyle resorption // Oral Maxillofac. Surg. Clin. North Amer.- Vol.2.- P.699-716.
18. Athanasiou A.E., Mavreas D. Tomographic assessment of alterations of the temporomandibular joint after surgical correction of mandibular prognathism // Int. J. Adult Orthodont. Orthognath. Surg. - 1991.-Vol.6, n 2.-P.105-112.
19. Athanasiou A.E., Melsen B. Craniomandibular dysfunction following surgical correction of mandibular prognathism // Angle Orthodont.- 1992.-Vol.62, n 1.-P.9-14.
20. Bamber M.A., Harris M. The role of the occlusal wafer in orthognathic surgery; a comparison of thick and thin intermediate osteotomy wafers // J. Cranio-maxillofac. Surg.- 1995.Vol.25, n 3.-P.396-400.
21. Bettega G., Clinquin P., Lebeau J., Raphael B. Computer-assisted orthognathic surgery: Clinical evalution of a mandibular condyle repositioning system // J. Oral Maxillofac. Surg. 2002.-Vol.60,n1.-P.27-35.
22. Bettega G., Dessenne V., Clinquin P. et al. Computer assisted mandibular condyle positioning in orthognathic surgery // J. Oral Maxillofac. Surg.-1996.-Vol. 54.-P.553.
23. Bolton W.A. Disharmony in tooth size and its relation to the analysis and treatment of malocclusion // Angle Orthodont.-1958.-Vol. 28.-P.113.
24. Booth D.F. Control of the proximal segment by lower border wiring in the sagittal split osteotomy // J. Maxillofac. Surg.-1981.-Vol.9, n 2.-P.126-128.
25. Boorman J.G., Creen M.F. A ssplit Chinese foream flap for simultaneous oral lining and skin cover // Br. J. Plast. Surg. – 1986. – Vol. 39, N 2 – P. 179 – 182.
26. Bos R.R.M., Rozema F.R. , Boering G. et al. Bioabsorbable osteosynthesis in maxillofacial surgery- present and future // Oral Maxillofac. Clin. North Amer.- 1990.-Vol.2,n 4.-P. 745-750.
27. Burstone C.J. et al. Cephalometrics for orthognathic surgery // J. Oral Surg.- 1978.-Vol.36, n4.-P.269-277.
28. Calderon S., Gal G., Anavi Y., Gonshorowitz M. Techniques for ensuring the lateral position of the proximal segment following intraoral vertical ramus osteotomy // J. Oral Maxillofac. Surg.-1992.-Vol.50,n10.-P.1044-1047.
29. Carter J., Leonard M., Cavanaugh G., Brand J. Horizontal rotation of the condyle after sagittal split osteotomy of the mandible // Amer. J. Orthodont.- 1991.-Vol.99,n4.-P.319-327.
30. Case C. Dental orthopedia and correction of cleft palate.- Chicago, 1921.
31. Chau M.N., Jonsson E., Lee K.M. Traumatic neuroma following sagittal mandibular osteotomy // Int. J. Oral Maxillofac. Surg.-1989.-Vol.18,n2.-P.95-98.
32. McNamara J.A. Functional determinant of craniofacial size and shape // Eur. J. Orthodont.- 1983.-Vol.83.-P.290.
33. McNamara J.A., Carlson D.S. Quantitative analysis of temporomandibular joint adaptations to protrusive function // Amer. J. Orthodont.- 1979.-Vol.76.-P.593.
34. Melsen B. Asymmetric dentofacial deformities: usual presurgical orthodontic approach // International symposium on orthognathic surgery. -Udine, 2001.-P.115.
35. Mercier J., Delaire J. Sagittal osteotomy of the mandibular ramus. Anatomical and technical considerations. A propos of 2 complications // Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac.-1984.-Vol.85,n 2.-P.94-101.
36. Merten H.A., Halling F. A new condylar positioning technique in orthognathic surgery. Technical note // J. Cranio-maxillofac. Surg.-1992.-Vol.20, n 7.-P.310-312.
37. Nahabedian M.Y., Tufaro A., Manson P.N. Improved mandible function after hemimandibulectomy, condilar head preservation, and vascularized fibular reconstruction // Ann. Plast. Surg. – 2001. – Vol. 46, n 5. – P. 506 – 510.
38. Zimmermann C.E., Borner B. I., Hasse A., Sieg P. Donor site morbidity after microvascular fibula transfer // Clin. Oral Investig. – 2001. – Vol. 5, N 4. – P. 214 – 219.