Д.Н. НАЗАРЯН, А.Н. СЕНЮК, Г.К. ЗАХАРОВ

Введение

 

Наибольшей актуальностью среди разнообразной проблематики в современной челюстно-лицевой хирургии являются повреждения костей лицевого черепа, которые ориентированы в вертикальной плоскости и требуют вертикального восстановления, то есть мероприятий по наращиванию по вертикали.

 

Подавляющая часть среди всех оперативных вмешательств по данному направлению, производимых при имплантации стоматологического типа в области пластики костных тканей направлены на аугментацию в вертикальном направлении по проекции пазухи верхней челюсти, для чего часто используется синус-лифтинг, кроме того, используется и наращивание высоты альвеолярного гребня по щечно-оральному направлению. Имплантаты могут быть изготовлены из имеющей искусственное происхождение костной стружки. Направлением основного смысла данной статьи будет наращивание объема альвеолярного отростка сверху вниз для обеспечения основания для устойчивого результата дентальной имплантации.

 

Расстояние между альвеолярным отростком (его гребнем) и пазухой верхней челюсти часто уменьшается по причине атрофии отделов челюстей, не имеющих зубов, которая может быть очень значительной. Также увеличивается расстояние до донной поверхности грушевидного отверт на верхней челюсти и до нижнечелюстного канала.

 

Альвеолярный гребень хорошо поддается трехмерной реконструкции – в иностранной стоматологической литературе и в отечественных исследованиях по этому поводу описано множество способов для наращивания высоты альвеолярного гребня, причем описания касаются как исполнения такой операции на нижней челюсти, что несколько проще, так и на верхней, что из-за особенностей ее расположения может оказаться несколько сложнее. Ниже мы рассмотрим те из них, которые получили в силу своих особенностей наибольшую популярность у хирургов, а также позволим себе осветить недостатки.

 

При проведении операции на нижней челюсти, для преодоления ограничений анатомического характера, которые диктуются нижнечелюстным каналом, часто используют усиление из титана в виде мембраны. Также могут использоваться аутогенная кость, ее заменитель, дистракционный остеогенез, а также костная регенерация при условии ее направления в вертикальной плоскости. Кроме перечисленного, могут устанавливаться костные блоки различных размеров, причем конкретная ширина и длина могут диктоваться каждым конкретным случаем и быть довольно малы.

 

В две тысячи четвертом году М. Сарторив и С. Лонгони предложили методику лечения дефектов нижней челюсти с обеих сторон, согласно предложенному ими способу в области жевательных движений применять сетки с основой из титана, а также материал аллокостного типа с деминерализацией. Для изготовления и обработки такого рода материалов применяется метод холодной сушки.

 

Основным недостатком данной методики является необходимость применения гиперкоррекцииаллокостного материала так, что он может потерять примерно половину объема ввиду процесса рассасывания. Еще одним значительным минусом является эффект расхождения края ран, который проявляется в области под сеткой при использовании этого метода.

 

Годом позднее С.Трасартив и К.Марчетти представили публике метод резорбции кости, применяемый в виде операции «сэндвич», который формируется в нижней челюсти, в ее боковых отделах. Для этого берутся костные блоки из подвздошной кости с перемежением остеотомии. Основными негативными сторонами данного метода то, что операция становится недоступной, если имеется остаточная кость до сосудисто-нервного пучка нижней челюсти. Кроме того, при остеотомии слизистая с язычной стороны, расположенная от верхнего костного фрагмента, должна быть сохранена в прикрепленном состоянии.

 

Проверенный временем метод остеогенеза дистракционного типа впервые был предложен широкой публике больше полувека назад – в середине 50-х годов. Автором этого метода является профессор Г. Илизаров. Согласно результатам его труда, если фрагменты и обломки сломанных костей при помощи специального приспособления медленно раздвигать друг от друга, то в промежутке между ними будет формироваться костная ткань, которая после процесса костного созревания претерпевает превращение в нормальную взрослую кость.

 

Однако при применении такой методики в проекции дистрактора с большой долей вероятности останутся свищевые ходы, что приведет к частым воспалительным процессам, протекающим в окружающих место операции мягких тканях. Кроме того, такой способ лечения является весьма дискомфортным для того, кто ему подвергается, может обернуться эстетическим изъяном, и обязательно завершится длительным периодом лечения. Кроме того, при ретракции вероятным является причинение перелома нижней челюсти.

Дистракционный остеогенез. Метод дистракции впервые был предложен профессором Г. Илизаровым в 50-ых годах прошлого столетия. Он писал, что при медленном растяжении друг от друга фрагментов и обломков сломанных костей специальным приспособлением, в образовавшемся пространстве между ними формируется новая молодая костная ткань, которая впоследствии преобразуется в зрелую кость. Недостатки методики: образование свищевых ходов в проекции дистрактора, частые явления воспаления со стороны окружающих мягких тканей, дискомфорт для пациента и эстетический изъян,длительность лечения, опасность перелома нижней челюсти при ретракции (рис. 1).

Рис. 1.

Перелом челюсти у пациента с дистрактором, служащим для вертикальной реконструкции.

 

Вертикальная направленная костная регенерация (НКР), используемая многими хирургами-имплантологами, также является непредсказуемой. При данной методике используется искусственная костная ткань в сочетании с аутокостью и мембраной резорбируемой или нерезорбируемой укрепленной титановой сеткой. Недостатки: сомнительная плотность полученной костной ткани и высокая степень резорбции (рис. 2).

Рис. 2.

	Атрофированный альвеолярный отросток нижней челюсти.
	Вертикальная реконструкция с помощью костного материала и мембраны, укрепленной титаном.

Майкл С. Блокв 2011 г.считает наиболее целесообразной остеотомию по ЛефорI (нижнее или верхнее перемещение верхней челюсти) с постановкой костного аутотрансплантата в образовавшийся промежуток. Недостатки: травматичность операции, достаточно трудно получить согласие пациента (рис. 3).[1].

Рис. 3.

	ЛефорI.
	Зафиксированный гребень подвздошной кости.

 

При постановке коротких или тонких имплантатов. Недостатки: в случае с короткими имплантатами не всегда возможна установка, когда до нижнечелюстного нерва менее 5-6 мм, когда из-за значительной атрофии и пневматизации пазухи остаточная кость в области дна гайморовой пазухи составляет менее 1мм, невозможно добиться первичной стабильности имплантатов. Что касается тонких имплантатов, то они уступает по протетикетолстым.

При наличии остаточной костной ткани в проекции верхнечелюстной пазухи 0,5 мм для первичной стабильности имплантатов необходимо использовать костный блок с ветви нижней челюсти и одновременно выполнить синус-лифтинг и установку дентальных имплантатов (рис. 4, 5). Недостаток метода - невозможность постановки имплантата по середине косного блока так, как мешают винты для фиксации трансплантата.

Рис. 4.

Ортопантомограмма до операции.

 

Рис. 5.

	Синус-лифтинг, наличие костной перегородки.
	Зафиксированный нижнечелюстной костный блок.
	Установленные имплантаты.
	Рана ушита пародонтологическими и узловыми швами.

 

Рис. 6.

Ортопантомограмма после операции.

 

Таким образом, наш опыт применения известных методов вертикальной аугментации показал, что они имеют ряд недостатков и это позволяет сделать вывод, что при реконструкции альвеолярного гребня верхней и нижней челюстей хороший результат возможен при использовании аутотрансплантатов, которые являются единственным источником остеогенных клеток и считаются «золотым стандартом» в реконструктивных операциях: теменная область, гребень подвздошной кости, нижнечелюстные блоки.

На основании вышеизложенного, мы разработали два принципиально новых способа для вертикальной аугментации альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей с целью последующей дентальной имплантации. Первый метод на верхней челюсти:при наличии протяженного дефекта и остаточной костной ткани менее 0,5мм над верхнечелюстной пазухой из-за значительной атрофии костной ткани и пневматизации пазухи [6], при невозможности выполнить успешный синус-лифтинг из-за нестабильности костного материала и последующую дентальную имплантацию. Второй метод на нижней челюсти позволяет при наличии остаточной костной ткани в боковых отделах над нижнечелюстным сосудисто-нервным пучком менее 5-6 мм восстановить костную ткань для установки имплантатов.

Материал и методики

С 2010 - 2011 гг. в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнено 15 операций на верхней челюсти с использованием гребня подвздошной кости и 20 операций на нижней челюсти с теменными аутотрансплантатами, во всех клинических ситуациях была достигнута возможность постановки дентальных имплантатов.

Для устранения вертикального дефицита костной ткани в зоне постановки имплантатов в проекции нижнечелюстного сосудисто-нервного пучка, мы использовали пересадку теменных аутотрансплантатов с язычной и вестибулярных сторон. Между костными блоками выполнялась утрамбовка костной стружки (см. рис. 8,9). Спустя 6 месяцев мы убирали скелетные винты, и устанавливали дентальные имплантаты.

Для воссоздания альвеолярного отростка в проекции гайморовой пазухи при протяженных дефектах и выраженной атрофии 0,5мм использовали гребень подвздошной кости с остеотомией передней стенки верхнечелюстного синуса и фиксацией трансплантата к небной кости. Через 6 месяцев выполнили установку имплантатов (см. рис. 14, 15, 16).

 

Пациент А., 59 лет обратился в клинику для изготовления несъемных протезов на нижней челюсти. У пациента отмечалась атрофия костной ткани, до нижнечелюстного канала 2-3мм (рис. 7).

Рис. 7.

Ортопантомограмма пациента А. до операции.

Тактика выбора лечения: трехмерная реконструкция альвеолярного отростка в боковых участках нижнечелюстными кортикальными аутоблоками невозможна из-за недостаточного объема донорской костной ткани.

В данном случае мы выбрали теменную кость, так как резорбция костных трансплантатов внутримембранного происхождения происходит медленнее, чем энхондрального [5].

Для доступа и забора, теменных аутотрансплантатов использовали полувенечный разрез. Выполнили забор 4-х теменных аутотрасплантатов размерами 4*2,5 см и 3*2 см в количестве 3 и 1 соответственно (рис. 8).

Рис. 8.

	Доступ для забора.
	Забранные костные теменные аутотрасплантаты.

Забранные костные блоки были зафиксированы. После фиксации костных блоков пространство между аутотрасплантатами (вестибулярным и язычным) аугментировано аутостружкой, смешанной с венозной кровью (рис. 9).

Рис. 9.

	Фиксация костных аутотрасплантатов с ветибулярной и язычной стороны.
	Аугментация аутостружкой.
	Схема фиксации трансплантатов с вестибулярной и язычной сторон

 

Аналогичная операция выполнена слева. Раны ушиты п-образными и узловыми швами, без натяжения с созданием слизисто-надкостничных «мешочков».

Рис. 10.

Ортопантомограмма пациента А. после операции.

 

Через 6 месяцев выполнена дентальная имплантация (рис. 11, 12).

При имплантации отмечено хорошее кровоснабжение костной ткани, которая по свойствам была схожа с нижнечелюстной. Отрицательной стороной данного способа является необходимость выполнения вестибулопластики на этапе установки формирователей десны.

Рис. 11.

Дентальная имплантация пациент А. через 6 месяцев.

 

Рис. 12.

Ортопантомограмма пациента А. после дентальной имплантации.

 

 

Пациент Б., 32 года обратился в клинику с целью установки дентальных имплантатов в области зубов 25,26,27. На ортопантомограмме и КТ-граммах отмечена высота дна гайморовой пазухи менее 0,5мм, что называется симптомом «яичной скорлупы» (рис. 13).

Рис. 13.

Ортопонтомограмма пациента Б. пациента до операции.

 

Выполнен трапециевидный разрез от 23 до 27 отслоен слизисто-надкостничный лоскут. Отмечен сквозной дефект передней стенки верхнечелюстной пазухи, что затрудняет успешный синус-лифтинг. Выполнена остеотомия передней стенки и дна верхнечелюстной пазухи. Выполнен забор аутотрансплантата с гребня подвздошной кости согласно дефекту альвеолярного отростка верхней челюсти. Выполнена моделировка, и фиксация трансплантата к небной стенке верхней челюсти длинными винтами, передняя стенка верхнечелюстного синуса возвращена на место и зафиксирована (рис. 14, 15). Раны ушиты пародонтологическими и узловыми швами.

Рис. 14.

	Разрез и отслойка тканей.
	Забор тканей.
	Фиксация гребня подвздошной кости.

 

Таким образом, поскольку подвздошная кость является энхондральной, покрывая с вестибулярной и небной сторон кортикальными пластинами, мы придаем ей свойства мембранозной кости.

Рис. 15.

	Ортопантомограмма после операции.
	Зафиксированный костный трансплантат.

 

Через 4 месяца выполнена дентальная имплантация (рис. 16). При формировании ложа для имплантатов отмечалось хорошее кровоснабжение трансплантата и увеличение плотности костной ткани.

Рис. 16.

Рис. 16. Ортопантомограмма пациента Б. после операции.

 

Пациент В., 70 лет обратился в частную стоматологическую клинику. У пациента отметили наличие односторонней атрофии по вертикали альвеолярного отростка нижней челюсти (рис. 17). Выполнили вертикальную реконструкцию нижнечелюстными блоками в условиях местной анестезии.

Рис. 17.

Ортопантомограмма пациента В. до операции.

 

Рис. 18.

	Нижнечелюстные костные блоки.
	Зафиксированные трансплантаты с вестибулярной и язычной сторон.

 

Расщепленные свободные костные трансплантаты с ветвей нижней челюстибыли зафиксированы с вестибулярной и язычной сторон, пространство между трансплантатами аугментировано ксеногенным материалом «БиОсс» (рис. 18, 19). Раны ушиты П-образными и узловыми швами с формированием слизисто-мышечных «мешочков».

Рис. 19.

Ортопантомограмма пациента В. после операции.

 

Результаты

С 2010 г. по 2011 г. в отделении пластической и челюстно-лицевой хирургии РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнено 15 операций на верхней челюсти с использованием гребня подвздошной кости и 20 операций на нижней челюсти с теменными аутотрансплантатами. Во всех клинических ситуациях была достигнута возможность постановки дентальных имплантатов.

Разработанный метод трехмерной вертикальной реконструкции нижней челюсти теменными трансплантатами позволяет увеличить высоту челюсти в боковых отделах до 10-15 мм, ширину до 10-13 мм по нашей практике. Особенностью и новизной данной операции является фиксация костного трансплантата с язычной стороны.

Разработанный метод трехмерной реконструкции в проекции гайморовой пазухи позволяет увеличить вертикальный объем до 10-15 мм, ширину до 8-10 мм.

Выводы

Разработанные методы вертикальной аугментации дают положительный отдаленный результат с сохранением объема и плотностикостной ткани в целях дентальной имплантации и несъемного протезирования.Данные способы позволяют получить истинную кость для дентальной имплантации, и на наш взгляд являются оптимальным методом выбора.

Список литературы

1. Блок М.С. Дентальная имплантация: хирургические аспекты; пер. с англ.; под ред. Ломакина. –М.: МЕДпресс-иформ, 2011, С. 159
2. Лонгони С., Сартори М., Апруззесе Д., Балдони М. Предварительные данные клинического и гистологического исследования двусторонней трехмерной реконструкции в зонах атрофии на нижней челюсти: клинический случай. PerioIQ. – 2004. - №12. – С.91
3. Марчети К., Трасарти С., Кориналдези Д., Феличе П. Использование аутогенных костных трансплантатов в боковых отделах нижней челюсти. Описание шести клинических случаев. PerioIQ. – 2005. - №14.
4. Параскевич В.Л. Дентальная имплантология. Основы теории и практики. Минск, «Юнипресс», 2002.
5. Федерико Эрнанденс Альфаро. Костная пластика в стоматологической имплантологии. Описание методик и их применеиние.2006. – С.153.
6. Шаран А., Маджар Д. Пневматизация верхнечелюстной пазухи после удаления верхних зубов, PerioIQ. – 2009. - №15. - С.94