Анапластология как раздел пластической и челюстно-лицевой хирургии

К.м.н. Назарян Д.Н., Харазян А.Э., д.м.н Караян А.С., Яранцев С.В.
Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. НИО пластической и реконструктивной хирургии.
ООО «Дентал Арт Систем»

Резюме

Остеоинтегрируемые имплантаты и применение силаксановых конструкций при эктопротезеривании приобрели важную роль в реабилитации больных с черепно-лицевыми дефектами. Основными показаниями для эктопротезирования на экстраоральных имплантатах являются отсутствие местных тканей для аутогенной реконструкции, предыдущая неудачная попытка реконструкции, контроль рецидива опухоли и выбор этой методики пациентом. Эта статья представляет собой клинические случаи и обсуждает признаки преимущества применения экстраоральных имплантатов для фиксации эктопротезов. Данный вид реабилитации пациентов безопасен, эффективен и широко применим во всем мире.

Введение

Анапластология – раздел пластической хирургии и эктопротезирования, охватывающий замещение отсутствующих частей тела при помощи съемных или несъемных силаксановых конструкций в случаях, когда устранение аутотканью не может дать качественный эстетический результат.

На наш взгляд, наиболее оптимально эктопротезирование на экстаоральных имплантатах при устранении дефектов уха, пальцев (частичная ампутация), глаз, носа, орбиты, скулоглазничного комплекса.

В предоперационном периоде мы выполняем КТ-снимки, при помощи которых изготавливаем STL – модели и шаблоны для установки экстраоральных имплантатов. Следует отметить, что аналогично мы получаем симметричное зеркальное отображение отсутствующих ушей, пальцев, орбит по КТ – граммам и программе 3D Max, с помощью которых выполняем шаблонирование для эктопротезов.

В целях создания опоры для эктопротезов важна не только установка специальных имплантатов, а также формирование окружающих мягких тканей. Так, к примеру, при эктопротезировании ушей мало установить кохлеарные имплантаты, важно правильно истончить подкожный слой и сформировать прикрепленную кожную площадку.

Силиконовые эктопротезы позволяют маскировать дефекты пальцев, ушей, орбит и сделать их отсутствие незаметными, однако необходимо понимать, что эктопротез фаланг пальцев функционально пригоден для лиц, чья профессия не связана с тяжелыми физическими нагрузками. Эктопротезы ушей и орбит пригодны для пациентов, не работающих при сильной положительной вентиляции.

Эктопротезы требуют регулярного и тщательного ухода, вокруг установленных аббатментов при нестабильной гигиене, происходит скопление мацерация кожи и инфицирование окружающих мягких тканей.

Ключевые слова: анапластология, врожденные и приобретенные дефекты уха, пальцев (частичная ампутация), глаз, носа, орбиты, скулоглазничного комплекса. Эктопротезирование и экстраоральные имплантаты.

Обзор литературы

Использование титановых черепных имплантатов для протезирования в челюстно-лицевой области, было разработано на основе новаторской работы Бранемарка, Briene, Adell Lindstrom и других исследователей в конце 1960-х и начале 1970-х годов [1-2].  Первоначально многие исследователи выразили свою озабоченность по поводу долгосрочной стабильности и возможности присоединения вторичной инфекции в месте имплантации. Однако в дальнейшем, в конце 1970-х и начале 1980-х работа Tjellstrom, Albrektsson, Branemark, и Lindstrom показала, что применение титановых имплантатов для протезирования, слуховых аппаратов костной проводимости оказалось надежным методом [3-5].  Вслед за первоначальным применением этой технологии для реконструкции уха, в литературе были исследованы другие методы реконструкции с использованием системы удержания протеза на экстраоральных имплантатах [11-12,16].

Реконструкция приобретенных или врожденных дефектов уха, пальцев (частичная ампутация), глаз, носа, орбиты, скулоглазничного комплекса и других структур является сложной задачей для реконструктивного хирурга. Часто имеется недостаточно мягких тканей, хрящевой структуры или костной структуры для реконструкции, что не может дать одновременно качественный эстетический и функциональный результат [11].

Curi и Oliveire оценили показатели выживаемости эктраоральных имплантатов и мягких тканей вокруг имплантатов в период между 2003 и 2010 годами у 56 пациентов, которым были установлены 150 имплантатов при этом была оценена общая приживаемость имплантатов на основе анализа Каплана-Мейера (в сосцевидной области височной кости 94,1-100%; в области орбиты 92.3-100%; в области носа 90-90,9%; сложная средняя зона лица 100%). Так же оценивалась реакция периимплантных мягких тканей (26.7% - 0 класс, 53.5% - 1 класс, 10.7% - 2 класс, 8.9% - 3 класс) в соответствии с критериями, предложенными Holgers др. следующим образом: 0 класс, нет раздражения; 1-й класс, легкое покраснение; 2-ой класс, красные и слегка влажные ткани; 3-й класс, грануляции, красные и влажные ткани; и 4-й класс, присоединение инфекции [12]. Visser и Raghoebar оценили отдаленные результаты челюстно-лицевого протезирования в период между 1988 и 2003 годами у 95 пациентов, которым были установлены 270 имплантатов из них 153 импланатата было установлено в сосцевидную область височной кости, 99 в орбитальную область и 18 в носовую область, при этом была оценена общая приживаемость имплантатов у необлученных пациентов (95,2% общая выживаемость имплантата; височная кость 95,7%; в области орбиты 94,1%; в области носа 87.5%) и у облученных пациентов (78,8% в целом выживаемость имплантата; височная кость 86,2 %; в области орбиты 73,8%; в области носа 90,0%) [13]. Лучевая терапия не является противопоказанием для использования оссеоинтегрированных имплантатов в челюстно-лицевой области, но потеря имплантатов выше в облученных участках, чем в необлученных [11-14]. Из этих и других исследований был сделан вывод, что черепно-лицевая реабилитация на экстраоральных имплантатах является безопасным, надежным и предсказуемым способом чтобы восстановить нормальный вид пациента [16].

Актуальность

Большинство исследователей соглашаются, что реконструкция дефектов уха, глаз, носа, орбиты, скулоглазничного комплекса с помощью протеза приводит к эстетически удовлетворительному результату, чем в случае применения аутогенной реконструкции. Это не означает, что традиционные реконструктивные методы не могут добиться превосходного эстетического результата [9]. Однако, сложную анатомию структур, таких как уши и нос чрезвычайно трудно восстановить, и почти невозможно повторить с традиционной реконструктивной хирургией. Эктопротезирование с фиксацией на экстраоральных имплантатах предлагает отличный реконструктивный вариант, который обеспечивает отличную симметрию, цвет и анатомические детали. Кроме того, эктопротезирование является дополнительным вариантом в случае неприемлимой или неудачной аутогенной реконструкции [6,18].

Эктопротезирование с фиксацией на имплантатах обладает рядом преимуществ по сравнению с традиционными методами фиксации протезов. Экстраоральные имплантаты обеспечивают надежную фиксацию эктопротеза, что устраняет необходимость в применении клеев, двухстороннего скотча, в фиксации на оправу очков, или другие более традиционные методы фиксации, которые могут поставить под угрозу стабильность протеза. Экстраоральные имплантаты повышают качество жизни пациента через улучшение самооценки, более высокий уровень активности пациента в связи с повышенным качеством удержания, и простотой использования протеза. Традиционные клеи имеют ряд недостатков, таких как изменение цвета протеза, кожных реакций (особенно в облученных областях), а также нестабильностью во время активной деятельности или потоотделения [7]. Еще одним важным преимуществом экстраоральной имплантации является то, что методика позволяет избежать окончательного закрытия дефектов, присущих традиционной хирургической реконструкции, что позволяет контролировать продолженный рост опухоли. Было высказано предположение, что несмотря на трудности с остеоинтеграцией в облученной кости, черепные имплантаты могут иметь преимущество у облученного пациента, который имеет некачественные мягкие ткани, доступные для реконструкции [8,17].

Периимплантные реакции мягких тканей были чаще всего связаны с плохой гигиеной. Состояние периимплантных мягких тканей является важным фактором для достижения долгосрочного успеха лечения на экстраоральных имплантатах. Тем не менее, инфекция и воспаление могут привести к потере имплантата. Таким образом, послеоперационный уход (гигиена с мылом, мягкая зубная щетка, зубная нить и противовоспалительные препараты и антибиотики) помогают избежать осложнений. Кроме того тонкий подкожный слой в перимплантатной области должен быть создан во время имплантации [14-15].

Существует несколько недостатков протезирования, в том числе в необходимости обслуживания протеза из-за обычного износа и обесцвечивания в зависимости от уровня активности пациента. Протез может быть смещен в неподходящее время, такое как во время участия в социальных или спортивных мероприятиях, а некоторые исследователи отметили, что некоторые пациенты могут иметь неблагоприятные психологические эффекты, связанные с ношением протеза [11].

Материалы и методы

Нами использовалась классическая двухэтапная хирургическая техника имплантации. Всего был прооперирован 21 человек, из них с дефектом уха- 5, пальцев (частичная ампутация)- 3, орбиты- 2, скулоглазничного комплекса -10, носа - 1. Этиология дефектов в общей сложности составила: пороки развития-24%, после онкологических операций-52%, травма-24%.

В случае установки имплантатов в височную кость использовалась система VistaFix. Имплантаты системы Vistafix специально разработаны для поддержки эктопротеза уха или наружного слухового аппарата Баха. Они доступны в 3,0 и 4,0 мм длиной, с 1,5-мм воротником, который слегка погружен в кости, чтобы увеличить площадь контактной поверхности с костью [10]. Имплантаты системы Vistafix могут быть использованы для эктопротезирования уха, носа и орбиты. Пациентам, после частичной или полной резекции верхней челюсти, были установлены дентальные имплантаты системы «Biomet 3i» в оставшейся части тела скуловой кости. В остальных случаях для имплантации применялись дентальные имплантаты системы «Biomet 3i».

Частота осложнений чрезвычайно мала, хотя у некоторых пациентов во время имплантации в височную кость может произойти перфорация твердой мозговой оболочки, что может быть пролечено консервативно, и как правило, протекает без осложнений. Близость таких анатомических структур как: средняя черепная ямка или сигмовидный синус не создают проблем в большинстве случаев. Травма лицевого нерва при аномальном анатомическом варианте расположения intratemporal части лицевого нерва является редким осложнением, но следует учитывать при работе с молодыми пациентами или пациентами с черепно-лицевыми аномалиями [19,21,22].

При планировании позиционирования экстраоральных имплантатов с любым типом челюстно-лицевого дефекта, абатмент должен быть размещен с учетом запланированного протезирования. Угол имплантатов должен учитывать соответствующий дизайн протеза не нарушая его форму. Не правильно установленные имплантаты могут привести к ухудшению эстетического результата. Правильное расстояние и углы имплантатов необходимы, чтобы манипулировать составляющими протеза и ортопедическими компонентами. Поэтому в предоперационном периоде мы выполняем КТ-снимки, при помощи которых изготавливаем STL – модели и шаблоны для установки экстраоральных имплантатов. Следует отметить, что аналогично мы получаем симметричное зеркальное отображение отсутствующих ушей, пальцев, орбит по КТ – граммам и программе 3D Max, с помощью которых выполняем шаблонирование для эктопротезов.

Важное внимание уделяется состоянию окружающих имплантат мягких тканей. Является ли это кожной или слизистой тканью, клиницисты должны знать толщину тканей чтобы позволять поддерживать окружающую поверхность протеза. Работа с мягкими тканями окружающих абатмент, аналогична внутриротовому управлению мягкими тканями при дентальной имплантации. Истончение лоскута обычно необходимо для снижения подвижности кожи над имплантатом и чтобы допустить глубину мягких тканей вокруг абатментов [11].

Линии перехода протеза с кожей пациента должны быть тонкими и иметь низкий профиль для реалистичного внешнего вида. При любом типе дефекта, фиксаторы должны быть размещены с предусмотренной работой по протезированию. Размещение имплантатов должно учитывать адекватный профиль учитывая соответствующий дизайн абатмента или местоположение магнита без вмешательства в форму протеза.

Клинические примеры

Пример 1

Пациентка, после травматической ампутации средней фаланги 3-его пальца левой кисти, обратилась в клинику с целью протезирования. Выполнена установка имплантата, через 3 месяца был выполнен второй хирургический этап: раскрытие имплантата и истончение подкожного слоя, установлен абатмент и выполнено протезирование.

Рис. 1. Первый этап эктопротезирования с опорой на экстраоральных имплантатах «Biomet 3i»

а	б
в	г
д	е

ж

а) Рентгенограма левой кисти: отсутствие средней фаланги 3-го пальца левой кисти. б) Внешний вид до операции. в-г) Установка имплантата в кости внутри костномозгового канала. д-е) Контрольная рентгенограмма после установки имплантата. ж) КТ-сканы до операци: отсутствие средней фаланги 3-го пальца левой кисти.

 

Рис. 2. Второй этап сложного эктопротезирования с опорой на имплантатах

а	б
в	г
д	е

а-б) На этапе установки формирователей в-г) Истончение подкожного слоя для формирования культи и установка абатмента. д) Участки удаленной подкожной клетчатки е) Рана ушита П-образными и узловыми швами Prolen 6/0.

 

Рис. 3. Окончательный вид после протезирования

 

Пример 2

Пациент с диагнозом: приобретенная деформация средней зоны лица в результате резекции верхней челюсти. Состояние после комбинированного лечения по поводу саркомы верхнечелюстной пазухи и полости носа справа Т4N0M0 от 2012 года, обратился в клинику для протезирования верхней челюсти. Выполнена установка дентальных имплантатов «Biomet 3i» в тело скулой кости.

Рис. 1. КТ-сканы: лицевой череп деформирован за счет наличия тотального послеоперационного дефекта верхней челюсти. Частично сохранены передние и задние стенки верхнечелюстных пазух, визуализируются фрагментарно

 

Рис. 2. Этап установки имплантатов в тело скуловой кости (а). Иссечение подкожной клетчатки (б).

а

б

 

Рис. 3. КТ-сканы (а) и ОПТГ (б): установлены по 2 имплантата в каждую скуловую кость.

а

б

 

Рис. 4. Второй этап сложного челюстно-лицевого эктопротезирования с опорой на имплантатах. Этап установки трансферов через 4 месяца после имплантации

 

Рис. 5. После протезирования

 

Пример 3

Пациентка с диагнозом: послеоперационный обширный дефект верхней челюсти слева и мягких тканей средней зоны лица слева. Состояние после комбинированного лечения по поводу аденокистозного рака мягких тканей лица слева T1N0M0, обратилась в клинику для эктопротезирования носа. Выполнена установка дентальных имплантатов в проекции 25 зуба и тела левой скуловой кости.

Рис. 1. Первый этап сложного челюстно-лицевого эктопротезирования с опорой на экстраоральных имплантатах «Biomet 3i»

а	б
в	г

а) Внешний вид пациента до операции. б) КТ- скан дефекта верхней челюсти и носа. в) Этап установки экстраоральных имплантатов на верхней челюсти в области 25 зуба г) и в тело скуловой кости.

 

Рис. 2. Контрольный КТ скан после установки имплантатов

 

Рис. 3. Второй этап сложного челюстно-лицевого эктопротезирования с опорой на имплантатах

а

б

в

а) Этап установки трансферов через 4 месяца после имплантации. б-в) КТ сканы с установленными трансферами.

 

Рис. 4. Внешний вид пациентки после установки экстраоральных имплантатов (а) и на этапе установки трансферов (б)

а

б

 

Рис. 5. Внешний вид на этапе эктопротезирования

 

Пример 4

Пациент с диагнозом: врожденное частичное отсутствие левой ушной раковины (микротия 2 степени), обратился в клинику для эктопротезирования левой ушной раковины. Пациент перенес многократные оперативные вмешательства по реконструкции левой ушной раковины с неудовлетворительным эстетическим результатом. Выполнено двухэтапное лечение: установлены 4 черепно-лицевых имплантата CochlearVistafix в область чешуи височной кости и сосцевидного отростка. Через 5 месяцев выполнен этап раскрытия имплантатов с иссечением оставшегося участка наружного уха и истончение подкожного слоя с формированием протезного ложа. Установлены аббатменты с последующим протезированием. Изготовлен мягкий индивидуальный силиконовый протез с фиксацией на магнитах.

Рис. 1. Внешний вид пациента до операции (а), КТ – сканы и планирование (б, в)

а

б

в

 

Рис. 2. Интраоперационная разметка и планирование (а), этап установки 4 имплантатов CochlearVistafix (б)

а

б

 

Рис. 3. Второй этап эктопротезирования на экстаоральных имплантатах CochlearVistafix

а	б
в	г

д

а) Внешний вид через 5 месяцев после установки имплантатов. б) На этапе установки абатментов было выполнено удаление оставшегося участка наружного уха и истончение подкожного слоя (в) с формированием протезного ложа (г). д) Контрольные КТ – сканы с установленными имплантатами.

 

Рис. 4. Окончательный вид силиконового эктопротеза с фиксацией на магнитах (а) в сравнении с нормальной ушной раковиной пациента с противоположной стороны (б)

а

б

 

Выводы

Эктопротезирование на экстраоральных имплантатах может быть успешно применено для замещения отсутствующих частей тела, что способствует возвращению пациента к прежнему образу жизни. Основные преимущества по сравнению с традиционными хирургическими методами реконструкции, это простота хирургической техники, предсказуемость полученного результата и высокая скорость реабилитации пациента.

Необходим тщательный выбор тактики в зависимости от образа жизни пациента: эктопротез фаланг пальцев функционально пригоден для лиц, чья профессия не связана с тяжелыми физическими нагрузками. В некоторой степени восстанавливается удерживающая функция, а так же появляется ощущение чувствительности как в естественном пальце, за счет вибрации в титановом стержне, которая передается по стволу при прикосновении пальца с поверхностью. Эктопротезы ушей и орбит пригодны для пациентов, не работающих при сильной положительной вентиляции.

Эктопротезирование и микрохирургия должны применяться взаимодополняя друг друга в различных ситуациях

Литература

1. Branemark PI, Adell R, Breine U, et al. Intra-osseous anchorage of dental prosthesis. I. Experimental studies. Scand J PlastReconstrSurg 1969;3:81-100. [PubMed]
2. Adell R, Hansson BO, Branemark PI, et al. Intra-osseous anchorage of dental prosthesis. II. Review of clinical approaches. Scand J PlastReconstrSurg 1970;4:19-34. [PubMed]
3. Tjellstrom A, Lindstrom J, Nylen O, et al. The bone-anchored auricular episthesis. Laryngoscope 1981;91:811-915. [PubMed]
4. Albrektsson T, Branemark PI, Hansson HA, et al. Osseointegrated titanium implants. Requirements for ensuring a long-lasting direct bone-to-implant anchorage in man. ActaOrthopScand 1981;52:155-70. [PubMed]
5. Branemark PI, Albrektsson T. Titanium implants permanently penetrating human skin. Scand J PlastReconstrSurg 1982;16:17-21. [PubMed]
6. Wilkes GH, Wolfaardt J. Osseointegrated alloplastic versus autogenous ear reconstruction: criteria for treatment selection. PlastReconstrSurg 1994;93: 967-79. [PubMed]
7. Wolfaardt JF, Tam V, Faulkner M, et al. Mechanical behavior of three maxillofacial prosthetic adhesive systems: a pilot project. J Prosthet Dent 1992;68:943. [PubMed]
8. Granstrom G, Tjellstrom A, Branemark P, et al. Bone-anchored reconstruction of the irradiated head and neck cancer patient. Otolaryngol Head Neck Surg 1993; 108:334-43. [PubMed]
9. Eriksson E, Branemark PI. Osseointegration from the perspective of the plastic surgeon. Plast Reconstr Surg. 1994 Mar;93(3):626-37. Review. PMID: 8115525 [PubMed - indexed for MEDLINE]
10. Vistafix one-stage surgery quick guide for auricular procedures. www.CochlearAmericas.com
11. Sinn DP, Bedrossian E, Vest AK. Craniofacial implant surgery. Dent Clin North Am. 2011 Oct;55(4):847-69 [PubMed]
12. Curi MM, Oliveira MF, Molina G, Cardoso CL, Oliveira Lde G, Branemark PI, Ribeiro Kde C. Extraoral implants in the rehabilitation of craniofacial defects: implant and prosthesis survival rates and peri-implant soft tissue evaluation.  Oral Maxillofac Surg. 2012 Jul;70(7):1551-7 [PubMed]
13. Visser A, Raghoebar GM, van Oort RP, Vissink A. Fate of implant-retained craniofacial prostheses: life span and aftercare. Int J Oral Maxillofac Implants. 2008 Jan-Feb;23(1):89-98. [PubMed]
14. Karakoca S, Aydin C, Yilmaz H, Bal BT. Survival rates and periimplant soft tissue evaluation of extraoral implants over a mean follow-up period of three years. J Prosthet Dent. 2008 Dec;100(6):458-64. [PubMed]
15. Goiato MC, Takamiya AS, Alves LM, dos Santos DM. Postsurgical care for rehabilitation with implant-retained extraoral prostheses. J Craniofac Surg. 2010 Mar;21(2):565-7. [PubMed]
16. FederspilPA.Implant-retained craniofacial prostheses for facial defects. GMSCurrTopOtorhinolaryngolHeadNeckSurg. 2009;8:Doc03. DOI:10.3205/cto000055
17. Granstrom G, Tjellstrom A, Branemark PI. Osseointegrated implants in irradiated bone: a case-controlled study using adjunctive hyperbaric oxygen therapy. J Oral Maxillofac Surg. 1999 May;57(5):493-9. PMID: 10319821 [PubMed - indexed for MEDLINE]
18. Сельский Н.Е., Мухамадиев Д.М. Результаты экзоротезирования 5 пациентов с дефектами челюстно-лицевой области с помощью системы Вистафикс. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2006(2):35-41